Liebe Patienten,
wie wir alle wissen, wird alles- besonders auch im medizinischen Bereich- immer teurer und die Kassen gleichzeitig immer leerer. Trotzdem haben wir es geschafft 12 Jahre unsere Preise stabil zu halten.Da wir Ihnen auch in Zukunft in gewohnter Weise kompetente Therapie auf der Grundlage neuester medizinischer Erkenntnisse mit modernsten Geräten in einem angenehmen Ambiente bieten wollen, ist es auch in unserer Praxis notwendig, die Preise für Privatpatienten zum 01.05.2012 erstmals anzuheben.Immer häufiger berichten uns Patienten von privaten Krankenversicherungen, die eine Kostenerstattung für eingereichte Honorarrechnungen von Physiotherapeuten teilweise ablehnen. Die Krankenversicherungen berufen sich darauf, dass die berechneten Honorare nicht „angemessen“ seien und ziehen als Orientierungsgröße oft die Beihilfesätze heran.
Die Versicherer verkennen die Rechtslage! Deshalb hier einige Informationen:
Die MB/KK 1976 (Musterbedingungen Krankenkassen 1976) sehen in §§1 Absatz 2 Satz 1 und 5 Absatz 2MB/KK 1976 sowie in den Tarifbedingungen und in späteren Allgemeinen Krankenversicherungsbedingungen (AVB) vor, dass alle „medizinischen notwendigen Leistungen“ nach Krankenversicherungsvertrag erstattet werden. Viele Versicherer wollen in diese Regelung auch Kostenaspekte einfließen lassen. Dem hat der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 12.03.2003-IV ZR 278/03 mit aller Deutlichkeit widersprochen. Der BGH führt in seiner Presse Mitteilung 31/2003 zu der Entscheidung aus:
„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“
In dem am 20.03.2002 verhandelten Fall (AZ:2/1 S 124/01) des Landgerichtes Frankfurt am Main wurde die Kürzung der Honorarrechnung auf den beihilfefähigen Höchstsatz plus 15% abgelehnt. Begründet wurde diese Entscheidung folgendermaßen: Für einen Privatpatienten könne das Versicherungsunternehmen nicht die „Üblichkeit in einem anderen System“- hier die staatlich festgesetzten Beihilfesätze- heranziehen. Vielmehr sei nur das „üblich“, was in der Region für physiotherapeutische Leistungen mehrheitlich gezahlt wird. Zur Ermittlung der angemessenen ortsüblichen Preise dürfen dabei nur die Gruppe der Privatversicherten herangezogen werden.
Das Honorar, das der Physiotherapeut der Privatpatientin in Rechnung gestellt hatte, richtete sich in diesem Fall nach den vereinbarten Preislisten zwischen den Landesverbänden des deutschen Verbandes für Physiotherapie (ZVK) und den Landesvertretungen des Verbandes der Angestelltenkrankenkassen e.V. Dabei wird eine Steigerung um den Faktor 1,8 (für praktische Leistungen bis zu 2,3) zugestanden.
Nach der mit unserer Praxis geschlossenen Honoravereinbarung kann die Krankenversicherung nicht einwenden, die vereinbarten Preise seien nicht „üblich“. Die Frage der Üblichkeit stellt sich § 623 Absatz 2 BGB nur dann, wenn keine Honorarvereinbarung getroffen wurde. Ist eine Honorarvereinbarung- wie hier- geschlossen, so gilt diese als vorrangig.Reichen Sie daher mit Ihrem Erstattungsantrag an Ihre Krankenversicherung neben der ärztlichen Verordnung und der Rechnung die Honorarvereinbarung und diese Patienteninformation mit ein.Sollten Sie beihilfeberechtigt sein, gelten vorgenannte Punkte für eine private Zusatzversicherung ebenso.
Allerdings betont das Bundesinnenministerium, dass die Annahme, dass Beihilfeberechtigte keine Zuzahlungen zu leisten haben, nicht der Rechtslage der Bundesbeihilfeverordnung entspricht.
Für den Bereich der Heilmittel gilt allerdings, dass zu diesen Aufwendungen formal keine Zuzahlungen erfolgen, weil die von den Beihilfeberechtigten zu tragenden Eigenbehalte bereits bei der Festlegung der Höchstbeträge berücksichtigt sind. Die Höchstsätze für Heilmittel in der Bundesbeihilfeverordnung beinhalten daher bewusst keine vollständige Kostendeckung. Der den beihilfefähigen Höchstbetrag übersteigende Betrag entspricht somit der Eigenbeteiligung des Beihilfeberechtigten. Damit wird im Beihilferecht ein anderer Weg als in der gesetzlichen Krankenversicherung gewählt, wo die von den Krankenkassen zu zahlenden Kosten festgelegt und hierzu Zuzahlungen zu entrichten sind. Bei einem Vergleich der Leistungsentgelte beider Systeme müsste daher zu den Höchstbeträgen der beihilfefähigen Aufwendungen immer ein Eigenbehalt in vergleichbarer Höhe wie die Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung hinzugerechnet werden.“
Die beihilfefähigen Höchstsätze sind lediglich Nettopreise! Der tatsächliche Preis ergibt sich erst, wenn die auch von Beihilfeberechtigten zu leistende Zuzahlung zu diesem Nettopreis hinzugerechnet wird.
Wie Sie sehen, versuchen auch die Krankenkassen in letzter Zeit zu kürzen, wo es geht und dies nicht immer auf juristisch korrekte Art und Weise.
Es stellt sich für sie als Patient nun das Problem zu erkennen was angemessene Honorarforderungen sind.
Dazu möchten wir Ihnen einige Hinweise geben, die Ihnen eine Antwort auf diese Frage geben können:
Wir wollen uns für Sie noch weiter verbessern, ob mit fachlicher Fortbildung oder mit neuen Managementprozessen (momentan Qualitätsmanagement), die den Service in unserer Praxis für Sie noch weiter verbessern sollen.
Wir sind stolz, dass alle unsere Mitarbeiterinnen regelmäßig an externen Fortbildungen teilnehmen, die wir als Praxisinhaber auch finanziell unterstützen, da diese Veranstaltungen sehr kostenintensiv sind. Ein großes Fortbildungszentrum in Mainz hat jüngst Insolvenz angemeldet, da immer weniger Kollegen/-innen bereit sind, in Fortbildung zu investieren. Regelmäßige interne Fortbildungen gehören ebenfalls zum Standard. Dadurch verfügen wir über verschiedene Schwerpunkte und können Ihnen ein breites Spektrum an Leistungen anbieten. Außerdem haben wir drei Diplom-Physiotherapeutinnen in unserem Team, die ein 5-jähriges Studium absolviert haben. Einen höheren Abschluss kann man als Physiotherapeut/-in nicht erreichen.
Sehr wichtig ist uns auch die fast durchgehend besetzte Rezeption, die Ihnen eine optimale Erreichbarkeit unserer Praxis ermöglicht. Auch die Damen an der Rezeption nehmen regelmäßig an Schulungen teil, um Sie immer mit aktuellen Informationen zu Rezepten und anderen Fragen versorgen zu können. Außerdem sorgen Sie für einen reibungslosen Ablauf in der Terminvergabe.
Wir sind immer darauf bedacht, die Praxisausstattung auf dem neuesten Stand zu halten, indem wir z.B. auf verschiedenen Medizinmessen immer auf der Suche nach neuesten Innovationen sind, um Sie optimal behandeln zu können.
Um auf diesem hohen Niveau weiterbehandeln zu können, bitten wir um Ihr Verständnis, dass wir den Kürzungen durch die Krankenkassen nicht nachgeben können.
In der Hoffnung, Ihnen hiermit unseren Schritt der Preiserhöhung plausibel erklärt und Ihnen eine Argumentationshilfe gegenüber Ihrer Krankenkasse zur Durchsetzung unser aller Interessen gegeben zu haben, verbleiben wir optimistisch.
Ihre Physiotherapeutinnen vom PTZ
Stefanie Brand und Stefanie Mülders,
Kassel im Mai 2012